Voor informatie kunt u ons bellen of het onderstaande formulier invullen en verzenden.

Hoe wilt u informatie hebben* telefonisch e-mail
Achternaam* Voorletters*
Geslacht* Man Vrouw
E-mail*
Telefoon
Sterkte ogen (ongeveer)* Rechts Links
Elders vooronderzoek gehad?* Nee Ja
Heeft u extreem droge ogen?* Nee Ja
Heeft u een oog aandoening?* Nee Staar Glaucoom Anders (toelichten a.u.b)
Heeft u gezondheidsklachten?* Nee Hart Reuma Huid Anders (toelichten a.u.b)
(vrouwen) Bent u zwanger? Nee Ja

Toelichting

* = invullen noodzakelijk